التزام بعدم التعرض
إلتزام
انا الموقعة أسفله:
السيد: ………………………
الحامل لبطاقة الوطنية عدد: …………………….
والساكن ب: ………………………………………
أصرح وألتزم التزاما تاما لا رجعة فيه بأن ابني المسمى: ……………… المزداد بتاريخ: ……………. والساكن بنفس العنوان المذكور أعلاه.
وبناء على الشكاية التي تقدم بها السيد: …………….. الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ……………… والساكن ب: …………………….. بشأن ابنته المسماة: ………………… والتي اعترض سبيلها ابني والتزم بعدم تكراره لأي محاولة تعرض التزاما تاما دائما دواما لا رجعة فيه.
وبهذا أصرح وألتزم وعليه أمضي
الإمضاء: