إيـداع شهـادة طبيـة

(الفصل 14 من الظهير الشريف رقم 1.60.223 الصادر في 12 من رمضان 1382 الموافق ل 6 فبراير 1963 المغير من حيث الشكل للظهير الصادر في 25 ذي الحجة 1345 الموافق ل 25 يونيو 1927 المتعلق بالتعويض عن حوادث الشغل )

أنا الموقع أسفله (الاسم العائلي والشخصي: ………………………………………………………………
الجنسية: ………………………………………. المهنة: ……………………………………………
الساكن ب: …………………………………………………………………………………………..
رئيس مؤسسة أو (1): …………………………………………………………………………………
سلم السيد (2): ……………………………………………………………………………………….
شهادة طبية صادرة عن الطبيب (3): …………………………………………………………………….
لإضافتها إلى التصريح المؤرخ في: ………………………………………………………………………
المتعلق بحادثة الشغل الذي طرأ بتاريخ: ………………………………………………………………….
للسيد (الاسم العائلي والشخصي): ……………………………………………………………………….
الساكن بـ: ……………………………………………………………………………………………
الجنسية: …………………والبالغ من العمر: ………….سنة.

والشهادة تتضمن حالة المصاب بالحادثة وتوابع الحادثة المحتملة.
والوقت الذي تعرف فيها نتيجتها (4)
أو يقرر فيه شفاء المصاب (4)
أو تثبت فيه وفاته (4)

حرر ……… في ……/…… /……

توقيع المسلم

1. في حالة تسليم الشهادة على يد نائب المشغل يجب إيضاح وظيفته في المؤسسة.
2. يجب إيضاح اسم السلطة التي تتلقى الشهادة الطبية.
3. بيان اسم الطبيب وعنوانه.
4. يجب التشطيب على العبارة الغير الصالحة.

---

وصـل بإيـداع شهـادة طبيـة

(الفصل 14 من الظهير الشريف رقم 1.60.223 الصادر في 12 من رمضان 1382 الموافق ل 6 فبراير 1963 المغير من حيث الشكل للظهير الصادر في 25 ذي الحجة 1345 الموافق ل 25 يونيو 1927 المتعلق بالتعويض عن حوادث الشغل)

نحن الموقعون أسفله (1): ………………………………………………………………………………
نسلم للسيد: …………………………………………………………………………………………..
وصلا بإيداع شهادة طبية أولى (2) أو شهادة شفاء (2) أوشهادة وفاة (2) تتعلق بالحادثة التي وقعت في تاريخ: ……….
للسيد: …………………………………………………………………………………………………
الساكن بـ: ……………………………………………………………………………………………
والتي سلمها يومه لمصلحتنا على الساعة: …………..لتضاف إلى التصريح المسجل تحت رقم: ………………
بتاريخ: …………………………….

حرر في :…………………بتاريخ :…………………………

صفـة وتوقيـع مـن تسلـم الشهـادة

1. الاسم العائلي والشخصي ووظيفة من تسلم التصريح.
2. يجب التشطيب على العبارة الغير الصالحة.