تصريح

انا الموقعة أسفله:

السيد: ………… الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم:…………..
الساكن: ………………………………………….

أصرح أن والدتي السيدة: …………………………………….. المزدادة بتاريخ: ………… ب…………………………………… قد توفت في تاريخ: …………….. بالمنزل الكائن ب: …………………………… كما أنها غير خاضعة لنظام الحالة المدنية أي غير مسجلة في سجل الحالة المدنية.

وبهذا اقر وأصرح وامضي عليه.

الإمضاء:

تحميل النمودج