تصريح بضياع

انا الموقعة أسفله:

السيد: ………………….
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ……………….
والساكن ب: ………………………………..
أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلية وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاعت بطاقة الفحص التقني الخاصة بالسيارة التي تحمل البيانات التالية:

النوع : ……………….
رقم الإطار الحديدي : ………………………………
الصنف: ………………………..

وبهذا أصرح وعليه أمضي

الإمضاء: