تصريح بضياع

انا الموقعة أسفله:

السيد: ………………. الحامل للبطاقة الوطنية رقم:……………… والساكن ب: ………………………………………………….
أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلة وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاع مني 3 هكذا (ثلاثة) توصيلات من أوراق دراجتي النارية في ظروف غامضة، والذي يحمل البيانات التالية:

النوع: …………..
لونها: …………………….
اطارها رقم: ……………………..
محركها رقم: …………………………….

وبهذا أصرح وعليه أمضي

الإمضاء:

تحميل النمودج