تصريح بضياع

انا الموقعة أسفله:

السيد: ………….. الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم:…………
الساكن ب: …………………………………………………..
أصرح و ألتزم أنني قد تسلمت شهادة الخطوبة خلال ……… سنة …….من مقدم الحي و قد ضاعت لي في ظروف غامضة وأنني لم أستعملها لعقد الزواج كما أصرح أنني عازب إلى يومنا هذا و لم يسبق لي الزواج من قبل

وهذا ما يؤكده الشاهدين الموقعين أسفله.
وبهذا أصرح وألتزم وعليه أمضي

الإمضاء:

الشاهد الأول
الإسم: ………………..
رقم بطاقة التعريف الوطنية:…………

الشاهد الثاني
الإسم: …………….
رقم بطاقة التعريف الوطنية: …………….

تحميل النمودج