تصريح

انا الموقعة أسفله:

السيدة : ……………..، الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: …………..، والساكنة بـ: …………………………….

أشهد على نفسي وأصرح أنني المتحملة بأبنائي كل من : ……………. ، المزدادة بتاريخ: ……………. و ……… المزداد بتاريخ ……………، الساكنين بنفس العنوان المذكور أعلاه.

أنني المسؤولة الوحيدة عنهما ماديا ومعنويا من أكل وشرب وملبس وكافة متطلبات الحياة.

وبهذا أصرح وعليه أوقع.

الإمضاء:

تحميل النمودج