إشهاد بعدم التسجيل في الحالة المدنية

انا الوقع أسفله:

الاسم الكامل……………………………………
تاريخ ومكان الازدياد (إن وُجد) ………………………
رقم بطاقة التعريف الوطنية (إن وُجد) …………………………
العنوان الكامل: ………………………………

أصرّح وأشهد بشرفي، وأنا بكامل قواي العقلية والقانونية، أنني غير مسجل/غير مسجلة بسجلات الحالة المدنية إلى حدود تاريخ تحرير هذا الإشهاد، ولم يسبق لي أن قُيِّدت ولادتي بأي مكتب من مكاتب الحالة المدنية داخل التراب الوطني.

ويُحرر هذا الإشهاد قصد الإدلاء به لدى الجهات الإدارية أو القضائية المختصة، خاصة من أجل إتمام مسطرة التسجيل المتأخر بالحالة المدنية أو لأي غرض إداري مشروع آخر.

وأصرّح أن جميع المعلومات الواردة أعلاه صحيحة، وأتحمل كامل المسؤولية القانونية في حالة ثبوت خلاف ذلك.

حرر بـ…………………………
بتاريخ: ……/……/……

الإمضاء: …………………..