تصريح بإلغاء وكالة سيارة

انا الوقع أسفله:

السيد/السيدة …………، حامل(ة) لرقم بطاقة التعريف الوطنية ………………، القاطن(ة) بـ……………، وأتوفر على رقم هاتف للتواصل ………………… أصرح بموجب هذا الطلب برغبتي في إلغاء الوكالة التي سبق لي تحريرها بتاريخ ………………، والتي تخول للسيد/السيدة …………… التصرف في السيارة التي تحمل البيانات التالية:

• نوع السيارة: …………………………
• الماركة: …………………………
• رقم التسجيل: ……………………………
• اللون: ……………………

أطلب من الجهات المختصة إلغاء هذه الوكالة بشكل نهائي، اعتبارًا من تاريخ تحرير هذا الطلب، وإبلاغ الجهات المعنية بهذا الإلغاء لمنع أي استخدام للوكالة بعد هذا التاريخ.

وأؤكد أن هذا القرار يتم بمحض إرادتي ودون أي إكراه أو ضغوط، وأتحمل كامل المسؤولية القانونية المترتبة عن هذا الإلغاء.

حرر هذا التصريح بـ……………، بتاريخ …………………

التوقيع: …………