تصريح بالشرف يتعلق بتسجيل دراجة نارية أو دراجة ثلاثية بمحرك أو دراجة رباعية العجلات ثقيلة بمحرك

أنا الموقع(ة) أسفله السيد(ة):

الاسم العائلـــــي: ……………………………………………
الاسم الشخصي: …………………………………………………………
تاريخ ومكان الازدياد: …………………………………………………………
الحامل(ة) لبطاقة التعريف او بطاقة الإقامة رقم: ……………………………………
القاطن(ة) بــــ: ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

أصرح أني أملك منذ تاريخ: ………………………………… دراجة نارية أو دراجة ثلاثية بمحرك أو درجة رباعية العجلات ثقيلة بمحرك ذات الخصائص التقنية التالية:
العلامة (Marque): …………………………………………………….
الصنـــــــــــــــــــف: ………………………………………………………………
النـــــــــــــــــــــوع: ……………………………………………………………………………..
حجم أسطوانتــــــها: ………………………………………………………………
رقم الإطار الحديدي: …………………………………………………………………
تاريخ أول شروع في الاستخدام: ………………………………………………………
كما أأكد صحة المعلومات الواردة في هذا التصريح وأتحمل كامل المسؤولية إذا ثبت العكس أو ما خالف القوانين والأنظمة الجاري بها العمل في هذا الشأن.

حرر في: …………… بتاريخ: ……………………

إمضاء المصرح مصادق عليه