شكاية متعلقة باسترجاع مصاريف العلاج
تاريخ ………………
شكاية
مرفوعة إلى السيد وسيط المملكة
………………………………………………
لفائـدة السيد : ……………………………..
الساكن :……………………………………………
الهاتف : ……………………….. الفاكس: ………………… العنوان الالكتروني:……………
الجهة المعنية بالشكاية: ……………………………………………….
الموضوع : ……………………………..
السلام عليكم ورحمة الله تعالى وبركاته
يسعدني أن أعرض عليكم ما يلي:
لقد سبق لي أن تقدمت بتاريخ ……………. إلى التعاضدية…………….بطلب إرجاع المستحقات الممنوحة في إطار التغطية الصحية بسبب ما أنفقته من مصاريف في.. ………………. ووجهت لها تذكيرا بتاريخ………. إلا أنه ولغاية يومه لم أتوصل بأي مبلغ رغم مطالبتي لها بذلك.
لأجل ذلك، ألتمس منكم، السيد وسيط المملكة، التدخل لدى التعاضدية المذكورة قصد تمكيني من التعويض.
تحت جميع التحفظات
التوقيع:
المرفقات:
صورة من بطاقة الانخراط؛
صورة من وصل الإيداع؛
صورة من المراسلات السابقة.