طلب نقل شخص لمستشفى الأمراض العقلية
……/…/… في: …………
من السيد: ………..
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم : ………..
العنوان: …………..
إلى السيد المحترم:
رئيس المجلس البلدي لمدينة ……………
–القسم الصحي-
الموضوع: طلب ……………………
سلام تام بوجود مولانا الإمام وبعد،
علاقة بالموضوع المشار إليه أعلاه يشرفني ويسعدني سيادتكم التقدم إليكم بهذا الطلب والذي يتلخص فيما يلي:
حيث أن ابني المسمى …………..، أصبح يعاني من مرض عقلي، قبل أسبوع نجهل مصدره سواء نتيجة تعاطيه للمخدرات أو شيء آخر ما جعله يقضي جل أوقاته خارج المنزل وحتى إن حضر فإنه يثير ويفتعل المشاكل داخل المنزل وحماية لي ولأبنائي ولزوجته التي أصبحت تخاف منه أن يقوم بالاعتداء عليها بالضرب أو أي شيء آخر قد يؤدي لعواقب وخيمة.
لهذه الأسباب أرجو وألتمس منكم بكل احترام أخذ طلبي هذا بعين الاعتبار وإعطاء تعليماتكم للمصلحة المعنية قصد نقله إلى إحدى المستشفيات المختصة في الأمراض العقلية والنفسية للعلاج.
وتقبلوا مني فائق التقدير والاحترام والسلام
التوقيع: