تصريح بضياع

انا الموقعة أسفله:

السيدة: …………………….
الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ……………….
والساكنة ب: …………………………………………..
أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلية وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاعت مني بطاقة التأمين والبطاقة الرمادية الخاصة بدراجتي النارية وكذا توصي محرر العقود النارية والعادية ظروف غامضة، بيانات الدراجة النارية:
النوع : …………………
رقم الإطار الحديدي : …………………………..
الصنف: ……………………….

وبهذا أصرح وعليه امضي.

الإمضاء:

تحميل النمودج