إقرار تحمل المسؤولية العلاجية حتى الشفاء

أنا الموقع أسفله:

السيد …………………، مغربي ، كاملة الأهلية والحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: …………… المقيم ب …………………………

أقر وأتعهد بموجب هذا الإقرار بأنني أتحمل كامل المسؤولية عن علاجي الطبي حتى الشفاء التام، وأتعهد بالالتزام بجميع التعليمات والتوجيهات الطبية الصادرة عن الأطباء والمختصين المشرفين على حالتي الصحية.

كما أقر بأنني أتحمل جميع التكاليف المالية المترتبة على العلاج، بما في ذلك الفحوصات الدورية، الإجراءات الطبية، والأدوية اللازمة، وأعفي بذلك أي جهة طبية أو أي فرد من أي مسؤولية قانونية أو مالية ناتجة عن هذا العلاج. وأؤكد أنني على دراية كاملة بحالتي الصحية، وبالآثار المحتملة للعلاج الذي سأخضع له، وأنني أتخذ هذا القرار بكامل إرادتي ودون أي ضغط أو إكراه.

وأفوض الجهة الطبية المشرفة على علاجي باتخاذ جميع الإجراءات اللازمة لضمان استمرارية علاجي وفقًا لما تقتضيه حالتي الصحية، وأتعهد بعدم التراجع عن هذا الإقرار إلا بموجب وثيقة رسمية توضح الأسباب والمبررات القانونية والطبية لذلك.

وبناءً عليه، فقد تم تحرير هذا الإقرار مني شخصيًا، للتأكيد على تحملي للمسؤولية الكاملة عن علاجي.

حرر ……… في ……/…… /……

الإمضاء:

………………..

---