شهادة المشغل للمصاب بحادثة شغل

انا الوقع أسفله:

الاسم الكامل للمشغل أو المسؤول القانوني …………………………………………
بصفتي …………………………………………………………………………………
اسم المؤسسة أو الشركة ………………………………………………………………
رقم التسجيل بالصندوق الوطني للضمان الاجتماعي (CNSS): ………………………
المقر الاجتماعي أو عنوان المؤسسة …………………………………………………
رقم الهاتف: ………………………………… البريد الإلكتروني (إن وُجد) …………………………………

أشهد بموجب هذه الشهادة أن السيد(ة) ……………………………………………
الوظيفة أو المهنة ………………………………………………………………………
رقم التسجيل بالصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ………………………………
قد تعرض(ت) بتاريخ ……/……/…… على الساعة ………… لـ حادثة شغل أثناء مزاولته لعمله داخل المؤسسة (أو أثناء تنقله في إطار العمل) وذلك بـ ……………………………………………………

وتم إشعاري بالحادثة في نفس اليوم/أو بتاريخ ……/……/……
وقد تم نقل المصاب إلى …………………………………………………… لتلقي الإسعافات الضرورية.

حرر ……… في ……/…… /……

إمضاء وخاتم المشغل:
……………………………………………

---

ملاحظات:

• تُرفق هذه الشهادة عادةً مع محضر الحادثة الطبي والتصريح الموجه إلى CNSS داخل أجل 48 ساعة من وقوع الحادثة.

• يُنصح بطباعة الوثيقة على ورق المؤسسة الرسمي مع الخاتم والتوقيع.