تصريح بالشرف باستلام مبلغ
شيك وإرجاعه لصاحبه

أنا الموقع(ة) أسفله:

الاسم الكامل………………………………
رقم بطاقة التعريف الوطنية……………………………
العنوان الكامل …………………………………………

أصرح وأشهد على نفسي، وأنا بكامل قواي العقلية والقانونية، أنني تسلمت مبلغًا ماليًا قدره:

(المبلغ بالحروف) ……………………………… (المبلغ بالأرقام) ………… درهم
وذلك مقابل الشيك رقم……………………………

المسحوب على بنك ……………………………………………
بتاريخ ……/……/……

كما أصرح بأنني قمت بإرجاع الشيك المذكور إلى صاحبه السيد(ة):
الاسم الكامل ………………………………………………………
رقم بطاقة التعريف الوطنية: ………………………………………

وبموجب هذا التصريح، أؤكد أنه لم يعد لي أي حق أو مطالبة مالية مرتبطة بالشيك المشار إليه أعلاه، وأبرئ ذمة صاحبه إبراءً تامًا ونهائيًا.

حرر هذا التصريح للإدلاء به عند الحاجة، وتحمل المسؤولية القانونية المترتبة عنه.

حرر بـ…………………………
بتاريخ: ……/……/………

الإمضاء: …………

---