تصريح بالضياع

أنا الموقع (ة)أسفله:

السيد(ة) …………………….، المزداد(ة) بتاريخ: ………………………، مغربي(ة)، كامل(ة) الأهلية والحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ………………… العنوان(ة) ………………………………

بموجب هذه الوثيقة وتحت كافة الضمانات الفعلية والقانونية أشهد على نفسي وألتزم وأنا بكامل قواي العقلية والجسدية بأن ……………………………………………………… قد ضاعت مني في ظروف غامضة وخارج عن إرادتي.

تصريح تام وصحيح متحملا بذلك كافة المسؤوليات القانونية الناتجة عنه.

حرر ……… في ……/…… /……

إمضاء: …………