تصريح بالضياع

انا الوقع أسفله:

السيد: ……………، مغربي، كامل الأهلية والحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: …………… والساكن …………………………

بمقتضى توقيعي على هذه الوثيقة وتحت كافة الضمانات الفعلية والقانونية أشهد على نفسي وأصرح وأنا بكامل قواي العقلية والجسدية بأن جميع الوثائق الخاصة بالدراجة النارية نوع …………… رقم إطارها الحديدي: ……………… بما فيها بطاقة التعريف الوطنية ورخصة السياقة رقم ………………… قد ضاعوا مني في ظروف خارج عن إرادتي.

تصريح تام وصحيح متحملا بذلك كافة المسؤوليات القانونية الناتجة عنه

حرر ……… في ……/…… /……

التوقيع: …………