التزام وتصريح بالضياع

أنا الموقعة أسفله:

السيدة : ……………..، مغربية، كاملة الأهلية والحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : …………… والساكنة ………………………….

بمقتضى توقيعي على هذه الوثيقة وتحت كافة الضمانات الفعلية والقانونية أشهد على نفسي وأصرح وأنا بكامل قواي العقلية والجسدية بأن التوصيل الخاص ………………………. من الذهب الخالص عيار ……….، الوزن ………….. غرام، قد ضاع مني في ظروف خارج عن إرادتي وإنني أتحمل مسؤوليته كاملة

التزام وتصريح تام وصحيح متحملة بذلك كافة المسؤوليات القانونية الناتجة عنه

حرر ……… في ……/…… /……

التوقيع : ……………

تحميل النمودج