تصريح بالشرف

انا الوقع أسفله:

السيد: ……………، مغربي، كامل الأهلية والحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ……… والساكن ……………………………………

أصرح بشرفي أني لم تبقى لي أية علاقة بالسكنى الواقعة في………………………… المسجلة تحت رقم: ……………… وعدم المطالبة بأية استفادة أو غير ذلك وأطلب بمقتضى هذا التصريح التشطيب على اسمي من الإحصاء الذي شملني منذ سنوات في هذا الإطار وأصرح بهذا لإشعار المؤسسة المعنية.

التزاما تاما وصحيحا متحملا بذلك كافة المسؤوليات القانونية الناتجة عن هفي حالة ثبوت عكس ذلك.

حرر ………… بتاريخ ………

التـــوقيـــع:…………