تصريح بالشرف بعدم الزواج

انا الممضي أسفله:

الاسم الكامل………………………………
تاريخ ومكان الازدياد…………………………………
رقم بطاقة التعريف الوطنية…………………………
العنوان الكامل …………………………………………

أصرّح بشرفي وضميري، وأنا في كامل قواي العقلية وتحت مسؤوليتي القانونية، أنني غير متزوج(ة) إلى حدود تاريخ هذا التصريح، ولم يسبق لي إبرام أي عقد زواج صحيح أو عرفي داخل التراب الوطني أو خارجه.

وأدلي بهذا التصريح قصد الإدلاء به لدى الجهات الإدارية المختصة، وكل تصريح مخالف للحقيقة أتحمل عنه كامل المسؤولية القانونية طبقًا للقوانين الجاري بها العمل.

حرر ……… في ……/…… /……

الإمضاء: ………………