تصريح بضياع

انا الموقعة أسفله:

السيد: …………….
الحامل للبطاقة الوطنية رقم: ……………
والساكن ب: …………………………………
أشهد وأقر أنني أصرح بشرفي أنه ضاعت مني في ظروف غامضة، رخصة السياقة من صنف “….” سلمت بتاريخ: …………….ب…………… ورقمها …………………………………………

وبهذا أصرح وعليه امضي.

الإمضاء:

تحميل النمودج