صريح بضياع

انا الموقعة أسفله:

السيدة: ……………. الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ………. والساكنة ب: …………………………………
أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضا وأنا في كامل قواي العقلية وأقر أنه ضاع مني في ظروف غامضة دفتر الشيكات المتكون من الشيك الذي يحمل رقم …………… الى غاية الشيك رقم: …………….

وبهذا أصرح وعليه أمضي

الإمضاء:

تحميل النمودج