تصريح بضياع

انا الموقعة أسفله:

السيد: ……………………..
الحامل للبطاقة الوطنية رقم:………………..
الساكن ب: ……………………………………….
أصرح و ألتزم أنه ضاع مني جواز السفر الخاص بي رقم: ……………… حين تواجدي بالديار الإسبانية الذي حصلت عليه داخل أرض الوطن وبالضبط بمدينة ………………. في ظروف غامضة فقمت بإنجاز جواز سفر آخر داخل الديار الإسبانية والذي يحمل رقم: ………………………….

وبهذا أصرح وعليه أمضي

الإمضاء:

تحميل النمودج