تصريح

انا الموقعة أسفله:

السيد : …………….المزداد بتاريخ: …………… الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: …………….. والساكن بـ: …………………………………………..
أصرح وألتزم بأن جواز السفر الخاص بي قد تعرض للإتلاف بسبب التصبين والذي يحمل رقم: …………………. .

وبهذا أصرح وعليه أمضي

الإمضاء:

تحميل النمودج