تنــازل عن حادثة سير

انا الموقعة أسفله:

السيدة: …………………… الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ………….. الساكنة ب: ………………………………………

أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضي وأنا في كامل قواي العقلية والجسدية أني أتنازل تنازلا تاما ولا رجعة فيه عن حادثة السير التي تعرض لها ابني القاصر المسمى: ………………. المزداد بتاريخ …………….. من طرف السيد: ………………….. الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ………………….. والمقيم ب …………………………والتي وقعت ب …………………بتاريخ …………………………………
وقد تم هذا التنازل لأنه لم يحدث أي مخلفات أو أضرار جسدية أو معنوية.

هذا ما أتنازل عليه بمحض إرادتي وبحسن نية أمضي للإدلاء به لمن يجب.

حرر ب ………….. بتاريخ:……………..

الإمضاء: