التزام بضياع شيك
إشــهــاد وإلـــــتـزام
انا الموقعة أسفله:
السيدة: ………….. الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم ………….. الساكنة ب: ……………………………………
بمقتضى هذا الالتزام وتحت جميع الضمانات الفعلية والقانونية الجاري بها العمل أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأنا في كامل قواي العقلية أنني ألتزم التزاما تاما بأنني تسلمت شيكا على بياض خلال شهر …………….. من السيد: ………………. الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: ………………… والساكن ب: …………………………………….. كما أنني أعترف اعترافا تاما أنه ضاع مني في ظروف غامضة وأتحمل جميع مسؤولياته.
وبهذا أصرح وألتزم وعليه أمضي
الإمضاء: