التـــــزام

انا الوقع أسفله:

السيدة: ……………، مغربية، كاملة الأهلية والحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم : …………. والساكنة……………….

بموجب هذه الوثيقة وتحت كافة الضمانات الفعلية والقانونية أشهد نفسي وأصرح وأنا بكامل قواي العقلية والجسدية بأنني لا اتوفر على أي تأمين خاص أو تغطية صحية غير استفادتي من بطاقة الراميد الحاملة للرقم: …………………….

التزام تام وصحيح متحملة بذلك كافة المسؤوليات القانونية الناتجة عنه في حالة ثبوت عكس ذلك.

الإمضاء:

تحميل النمودج