التزام وتصريح بالشرف

انا الوقع أسفله:

السيد: …………….، المزداد ……………….، مغربي، كامل الأهلية والحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم: …………… رقم التسجيل بالضمان الاجتماعي: ……………….……………….

بموجب هذه الوثيقة وبكافة الضمانات الفعلية والقانونية أشهد على نفسي و أصرح وأنا بكامل قواي العقلية والجسدية بأنه بتاريخ ……………….في تمام الساعة ………….. قد سقطت وتعرضت لجرح على مستوى الركبة استوجب على من خلاله خياطته وذلك قرب ……………………………………………….

التزام وتصريح تام و صحيح وقعته بعد الإطلاع و الفهم التامين له متحملا بذلك كافة المسؤوليات القانونية الناتجة عنه في حالة ثبوت عكس ذلك

حرر ……… في ……/…… /……

الإمضاء:

تحميل النمودج