تنـــــــازل عن شكاية

انا الموقعة أسفله:

السيدة: ……………….. المزدادة بتاريخ: ………………… الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: …………… والساكنة: …………………………………………

أشهد على نفسي شهادة الطوع والرضى وأنا في كامل قواي العقلية والجسدية أنني أتنازل تنازلا تاما ولا رجعة فيه عن الشكوى التي تقدمت بها لدى مفوضية الشرطة ب …………….. بتاريخ: ……………… ضد المسمى: ………………. الذي تنوب عنه والدته السيدة: ……………… المزدادة بتاريخ: ……………… الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: …………………… والساكنة ب: …………………………….. وذلك بسبب تعرضي للسرقة.

هذا ما أتنازل عليه بمحض إرادتي وبحسن نية أمضي للإدلاء به لمن يجب.

حرر ب …………….. بتاريخ: …………..

الإمضاء:

تحميل النمودج