تصريح

انا الموقعة أسفله:

السيد: ………… الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم:………….. الساكن: ………………………………………….

أصرح تصريحا تاما والتزم بأن زوجي السيد: …………………. قد هجر بيت الزوجية منذ سنة ………….. ولم يعد إلى يومنا هذا.

وبهذا اقر وأصرح وامضي عليه.

الإمضاء:

تحميل النمودج