تصريح

انا الموقعة أسفله:

السيدة: ………………… المزدادة بتاريخ: ……………. الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم: …………….. والساكنة بـ: ………………………………………………….

بمقتضاه أصرح وأنا في كامل قواي العقلية أنني ازدادت عندي صبية بتاريخ ………..… ب ……….………………أطلقت عليها اسم …………… وهي مجهولة الأب.

وبهذا أقر وأصرح وأمضي عليه.

الإمضاء:

تحميل النمودج