إشهاد بالتحمل العائلي

أنا الممضي أسفله:

الاسم الكامل……………………………
تاريخ ومكان الازدياد……………………
رقم بطاقة التعريف الوطنية……………
المهنة: ……………………………………
العنوان الكامل ……………………………

أشهد وأصرّح بشرفي، وأنا بكامل قواي العقلية والقانونية، أنني أتحمل مسؤولية إعالة أسرتي إعالة كاملة، والمكونة من:

• الأب……………………………………………
• الأم……………………………………………
• الإخوة أو الأخوات………………………………
• أشخاص آخرون تحت الكفالة (إن وجدوا): ……………………………

كما أصرح أن أفراد أسرتي المذكورين يعتمدون عليّ بشكل أساسي في توفير مصاريف المعيشة والتطبيب والدراسة ومتطلبات الحياة اليومية، وأن غيابي بسبب أداء الخدمة العسكرية سيؤثر سلبًا على الوضعية الاجتماعية والمادية للأسرة.

وحررت هذه الشهادة قصد الإدلاء بها ضمن ملف طلب الإعفاء من الخدمة العسكرية الإجبارية، وتحمل المسؤولية القانونية الكاملة في حالة الإدلاء بأي تصريح مخالف للحقيقة.

حرر بـ……………………
بتاريخ: ……/……/………

إمضاء المعني بالأمر: ………………