تصريح بالشرف

انا الوقع أسفله:

السيد(ة): ………………………………، المزداد(ة) بتاريخ ……/……/…… بـ …………………………، والحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم …………………………………، والمقيم(ة) بـ …………………………………

أصرّح بموجب هذا الطلب، وبكل شرف ومسؤولية، أنني أب(ـة) الطفلة المسماة ………………………، المزدادة بتاريخ ……/……/…… بـ …………………………

وأؤكد أن هذه المعلومات صحيحة، وأتحمل كامل المسؤولية عن مضمون هذا التصريح، الذي أقدمه قصد ……………………………………………… (يُذكر سبب الطلب: مثل التسجيل المدرسي، أو إعداد ملف المنحة، أو إجراء إداري…).

وألتمس من سيادتكم مشكورين قبول هذا التصريح بالشرف، وتمكيني من الوثيقة الإدارية اللازمة لإتمام الإجراءات المتعلقة بالغرض المشار إليه أعلاه.

وتفضلوا، السيد(ة) ……………………………، بقبول فائق عبارات التقدير والاحترام.

حرر ……… في ……/…… /……

إمضاء الأب: ………………