شهادة طبية

أنا الموقع أسفله الدكتور(ة):

الاسم الكامل………………………………
الصفة والتخصص…………………………………
عنوان العيادة أو المؤسسة الصحية………………

أشهد بعد الفحص الطبي الذي أجريته للسيد(ة):
الاسم الكامل………………………………
تاريخ الازدياد………………………………………
رقم بطاقة التعريف الوطنية…………………………

تبين أن حالته(ها) الصحية تستوجب:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

وقد منح(ت) له(ها) مدة راحة طبية قدرها:
………… يومًا ابتداءً من: ……/……/……… إلى غاية: ……/……/………

حرر بـ……………………
بتاريخ: ……/……/………

خاتم وإمضاء الطبيب
……………………………………