DECLARATION DE PERTE, VOL OU DETERIORATION DE PASSEPORT

Je soussigné(e) Mme/Mlle/M. : …………………………………………………………. Né(e) le………………………….. à…………………………………………… Titulaire de la CNIE n° : …………………………………….…………… délivrée le …………………………………..…….. à …………………..……..…………….………………… Passeport n° : ………..………..…
délivré le ………………………..……………..…. à ……………..……….…………….……….………… …………………………………
Demeurant à : …………………….………………………………………………………………… Pays : …………………………..……….

Déclare sur l’honneur : Que le passeport numéro : ………………………………………………………………. Délivré le:……………… ………………………………….Autorité de délivrance :……………………………..………………… Au nom de (moi-même, mon fils, ma fille ) : ………………………………………………………………………………………..

détérioré/ volé / perdu / A été : Dans les circonstances suivantes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ma signature engage ma responsabilité et m’expose aux poursuites prévues par la loi en cas de fausses déclarations.

Fait à : ……………..…. Le : ………….….

Signature légalisée :

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