ATTESTATION D’AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) :

Nom et prénom : ……………………………………….
Né(e) le : ……/……/………. à …………………………
Titulaire de la CIN / Passeport N° : ……………….
Domicilié(e) à : ………………………………………….

En qualité de père / mère / tuteur légal de l’enfant :

Nom et prénom de l’enfant : …………………………………….
Né(e) le : ……/……/………. à …………………………………………

Autorise par la présente mon fils / ma fille à :
……………………………………………………………………………………………
(Voyager / participer à une activité / retirer un document / autre)

Et ce, accompagné(e) de :
Nom et prénom : …………………………………….
CIN / Passeport N° : …………………………………

La présente attestation est établie pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à : …………………………
Le : ……/……/……….

Signature du père / de la mère / du tuteur légal
………………………………………………….

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