……… في: ……./………/……….

تقرير بحري حول حادث شغل على متن مركب

أنا الموقع (ة) أسفله:

المسمى: …………..، الحامل لبطاقة التعريف الوطنية عدد: …………….. بصفتي قائد مركب صيد …………… المسمى- ……………- المسجل بمندوبية الصيد البحري ب………….. تحت عدد: ……………

أشهد أن المسمى …………….، الحامل لبطاقة التعريف الوطنية عدد: …………….، قد تعرض لحادث أثناء مزاولة عمله على مثن نفس المركب السالف الذكر، أثناء حصة للصيد بعرض البحر يوم ………….…… حوالي الساعة ……….. و……….دقيقة، اثر انزلاق أحد الأعمدة الحديدية من جانب المركب بقوة وقام بإصابته على مستوى ………..، وقد تم نقله عند عودته إلى الميناء مباشرة على متن سيارة إسعاف إلى ………………. قصد تلقي العلاجات الأولية كما قمنا بإخبار السلطات المختصة وكدا رجال الدرك الملكي اللذين فتحوا محضرا في الموضوع.

إمضاء قائد المركب