تصريح بالشرف بالحياة

انا الوقع أسفله:

السيد ………………………………، المزداد بتاريخ ……………………… بـ……………………، الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ……………، والمقيم بالعنوان التالي: ……………………

أصرّح بشرفي، وأنا في كامل قواي العقلية، أنني ما زلت على قيد الحياة إلى حدود تاريخ تحرير هذا التصريح، وأتحمل كامل المسؤولية عن صحة ما ورد فيه.

حرر ……… في ……/…… /……

إمضاء: …………